腹部外伤后致胰腺假性囊肿ERCP治疗术后 [复制链接]

腹部外伤后致胰腺假性囊肿ERCP治疗术后上消化道出血诊断杜氏病

患儿男，8岁，主因“被车把撞伤1天余”入院。

现病史：患儿缘于1天余前被车撞伤，诉左上腹及剑突下腹痛，呈间断性，无放射，伴恶心、呕吐，呕吐呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不含胆汁，轻度腹胀，无腹泻，无*疸，无便血，无尿频、尿急、尿痛，无发热，就诊于当地诊所，予以灌肠治疗及口服药物（具体治疗不详），未见好转，后就诊于我院，行腹部CT示:1.胰尾旁低密度影，考虑积血，积液及渗出可能；2.左肾上腺增粗，可见等密度影，不除外积血；3.肠系膜密度增高。诊断为腹部闭合性损伤：胰腺损伤？患儿及家属入院前72h新型冠状病*核酸检测阴性，为求进一步治疗收入院。患儿自发病以来精神一般，食欲稍差，1天余来未排大便，小便赤*，体重无减轻。

入院时查体：T36.7℃P86次/分R24次/分。神清，反应好，全身未及浅表淋巴结肿大，皮肤巩膜无*染，心肺未见异常。腹平坦，未见胃肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张；剑突下腹部轻压痛，无反跳痛，轻度肌紧张，余腹较软，无反跳痛、肌紧张；Murphy征阴性，未触及肿物，叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在

辅助检查：腹部CT(我院-07-04):1.胰尾增粗，片状等密度影，考虑积血积液及渗出可能，左肾周筋膜增厚;2.左肾上腺增粗，可见低密度影，不除外积血;3.肠系膜密度增高。血淀粉酶:U/L。

初步诊断：1.腹部闭合性损伤:胰腺损伤?2.轻度腹膜炎。

诊疗经过：入院后给予氟氯西林钠抗炎、法莫替丁、生长抑素抑酸、并补充维生素、电解质等支持治疗。查CT腹部扫描：1.考虑胰腺体尾部损伤，伴血肿形成，周围多发渗出性改变，血肿范围较前略显增大，建议复查；2.腹腔、盆腔积液；3.肝V段(胆囊窝旁)小斑片状低密度影；4.部分肠管内积气，部分肠壁似稍厚;5.食管一胃内置管；6.所括左侧少量胸腔积液。数日后复查血尿淀粉酶增高，CT腹部扫描：1.胰尾部局限性包裹性积液;2.副脾一枚;3.肠系膜间隙及右侧结肠旁沟多发小淋巴结;4.腹腔积液;5.左侧局部肠管管壁增厚，浆膜面略显毛糙。腹部彩超：1.结合病史考虑胰尾损伤伴血肿，部分机化2.结合病史考虑左肾上腺区血肿，部分机化3.脾周少量积液(不除外包膜下破裂)副脾一枚4.腹腔积液(血性可能)5.胆囊内少量沉积物6.肝、双肾未见占位性病变；肠管彩超：肠管未见明显异常。请普外科会诊考虑患者目前胰腺假性囊肿形成，鉴于患者病史较短，建议继续当前保守治疗。2周后复查腹部CT，若假性囊肿无明显减小或进一步增大，可考虑内镜下穿刺引流术。修正诊断：1.腹部闭合性损伤:胰腺假性囊肿2.腹膜炎。半月后复查CT腹部扫描：1.胰尾部较大囊性病变，伴周围少量渗出、积液；2.考虑轻度胆汁淤积。同时血、尿淀粉酶指标较前升高，遂联系普外科，全麻下行术超声内镜引导下胰腺假性囊肿穿刺、假性囊肿胃吻合术、外引流术，手术顺利，术后安返病房。术后患儿胃管引流通畅，可间断见暗红色引流液，后转为墨绿色；鼻胰腺囊肿引流管通畅固定好，引流液为*褐色，量约2~10ml/日。术后复查腹部彩超：1.胰尾回声不均匀，胰尾周围可见置管，置管周围少量积液2.胆囊内胆汁淤滞3.脾门下方中等回声(考虑副脾)4.肝、脾、双肾未见占位性病变。病情较前平稳，遂拔除胃管。

患儿于术后第8天突然出现呕血，为鲜红色血块，量约ml。后又再次呕血两次，分别约ml，ml，考虑患儿存在上消化道出血，予以急诊行胃镜检查术，术中探查未见胃与胰腺囊肿吻合口出血，向囊肿注入盐水流出清亮液体，在胃大弯处看见曲张血管，考虑可能为杜氏病。予以钛夹夹闭，鼻胰腺囊肿引流管拔除。修正诊断：1.腹部闭合性损伤：胰腺假性囊肿2.轻度腹膜炎3.上消化道出血：杜氏病？4.应激性溃疡，术后为进一步治疗转入儿科PICU。转入后给予下病危、重症监护、心电监测、血氧饱和度监测，动脉血压监测，间断胃肠减压，给予抗感染、奥美拉唑、生长抑素、乌司他丁抑酸，给予凝血酶冻干粉及酚磺乙胺止血治疗，给予地佐辛镇痛、静脉营养、血浆支持等综合治疗。经治疗3天，患儿一般情况良好，胃肠减压为清亮引流液，无腹痛、恶心、呕吐，复查血常规血红蛋白、红细胞压积稳定，予以转至小儿外科病房进一步诊治。

杜氏病（Dieulafoy’sdisease）是一种胃粘膜下恒径动脉畸形引起的出血，80%以上杜氏病发生于食管胃连接处的6cm之内的胃部，通常在小弯侧，可能由于此区域的血液供应直接来源于胃左动脉，因而会出现这样粗管径的粘膜下动脉畸形，胃的其他部位的血液供应来源于粘膜下血管丛的分支。

杜氏病男性较多，突然大呕血为首发症状，也有以黑便为主，表现为反复发生不明原因的上消化道出血。诊断主要根据胃镜下检查来明确；治疗主要是内镜下干预，如效果不佳，必须急诊外科手术。